院系名称(加盖公章): 填表人签字: 党总支书记签字: 填表日期:
| 序号 | 班级专业 | 姓名 | 性别 | 出生年 月日 | 籍贯 | 加入共青团时间 | 递交入党申请时间 | 担任 职务 | 综合考评获奖情况 (2015---2016学年) | 其它获奖 情况 | 联系电话 | 备注 | 
| 1 | 给排水科学与工程13本1 | 刘淇 | 男 | 1994.10.02 | 甘肃张掖 | 2007.10 | 15.4.14 | 体育委员 | 无 | 无 | 15596511127 |  | 
| 2 | 给排水科学与工程13本1 | 王耀玲 | 女 | 1994.10.29 | 山东诸城 | 2007.7 | 15.4.14 | 无 | 无 | 无 | 18629121701 |  | 
| 3 | 给排水科学与工程13本1 | 穆敏 | 女 | 1994.02.27 | 陕西省 | 2007.10 | 15.4.14 | 无 | 国家励志奖学金 | 建模大赛三等奖 | 18292223391 |  | 
| 4 | 给排水科学与工程13本1 | 张宾 | 男 | 1993.02.08 | 陕西省 | 2009.9 | 15.4.14 | 无 | 无 | 无 | 15877575389 |  | 
| 5 | 给排水科学与工程13本1 | 王钦 | 男 | 1995.06.01 | 贵州省 | 2010.10 | 15.4.14 | 文艺委员 | 无 | 校园十佳歌手 | 18311528808 |  | 
| 6 | 给排水科学与工程13本1 | 杨钊 | 男 | 1995.5.12 | 陕西省 | 2007.10 | 15.4.14 | 团支部书记 | 无 | 无 | 13239120556 |  |